Tři novorozenci v Hradci Králové dostali špatně namíchaný lék

28. leden 2015

Ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové dostali tři novorozenci na přelomu loňského srpna a září špatně namíchaný lék. Pokud by jim byl podán znovu, mohli i zemřít. Pochybila pracovnice nemocniční lékárny. Protože ale dětem nezpůsobila zdravotní následky, policie případ neposuzuje jako trestný čin.

Lékárnice nedopatřením namíchala lék, který obsahoval dvacetinásobně vyšší obsah účinné látky fenobarbitalu. Ten byl pak na dětské klinice podán třem novorozencům.

„Dle vyjádření znalců byly dávky léků tak vysoké, že jen díky včasnému zásahu spočívajícímu ve vysazení léku lékařem dětské kliniky nedošlo ke smrti novorozenců ani k žádnému závažnému následku na jejich zdraví,“ uvedla mluvčí hradecké policie Ivana Ježková.

Policisté případ nejprve řešili jako pokus o vraždu, nakonec ho předali České lékárnické komoře k posouzení a případnému kárnému rozhodnutí. Protože nedbalostní jednání lékárnice nemělo následek, nelze jej hodnotit jako trestný čin.

„Komora se tím bude zabývat. Záleží na posouzení celé věci, možné rozhodnutí nechci v tuto chvíli předjímat,“ řekl mluvčí České lékárnické komory Aleš Krebs.

Disciplinární řád umožňuje v případě zjištění pochybení uložit pokutu nebo nařídit podmínečné či pravomocné vyloučení z komory. Už nyní žena pracuje pod odborným dohledem.

Na případ policii upozornil ředitel nemocnice Roman Prymula. Podle lékařů začaly tři děti staré jen několik dnů jevit známky otravy fenobarbitalem. Podezření na špatně připravené léky se ale při prvotní expertize zadané nemocniční lékárnou a provedené farmaceutickým odborníkem nepotvrdilo.

Zvýšená spavost

Vedení nemocnice tedy pojalo podezření, že se někdo pokusil dětem úmyslně ublížit, a Prymula podal trestní oznámení na neznámého pachatele. Kriminalisté opakovaně vyslechli všechny osoby, které s dětmi přišly do kontaktu, a prověřovali principy a zásady nemocniční péče.

„Zjistili, že chod dětské kliniky a nastavený systém péče o novorozence na intermediárním oddělení vylučuje možnost ataku neznámé osoby, a zároveň vyloučili pochybení personálu dětské kliniky,“ přiblížila Ježková.

Detektivové proto nařídili opakovanou expertizu podaného léku, kterou provedl Státní ústav pro kontrolu léčiv. Znalec zjistil, že lékárnice navýšila poměr účinné látky obsažené v léku na dvacetinásobek správného množství.

Stav dětí posoudil znalec z oboru soudního lékařství, podle něj nedošlo k žádnému závažnému následku. „Všechno je to bez následků,“ potvrdil lékařský náměstek hradecké fakultní nemocnice Zdeněk Tušl. Podání špatně namíchaného léku se prý u novorozenců projevovalo větší spavostí.

Fenobarbital má sedativní a hypnotické účinky. Je také nejrozšířenějším a nejstarším dosud používaným antikonvulzivem, tedy přípravkem pro léčbu a prevenci epileptických záchvatů.
Zdroj: Wikipedie

Podle Tušla se jedná o naprosto ojedinělý případ: „Nic podobného nepamatuji, šlo o pochybení, které se díky vnitřním kontrolním mechanismům podařilo odhalit.“

Hradecká fakultní nemocnice kvůli případu přijala opatření, která mají podobným pochybením do budoucna zabránit.

„Snažíme se zpětnovazebně monitorovat, kolik bylo použito různých látek, když se připravují směsi, které se míchají v lékárně, abychom věděli, jestli toto sedí. Tam ta zpětná vazba původně nebyla, takže proto se to snažíme teď aplikovat, abychom se vyvarovali do budoucna podobného opomenutí,“ řekl Radiožurnálu ředitel nemocnice Roman Prymula.

Obdobné případy skončily v minulých letech i tragicky. Zdravotní sestra například loni v červnu podala těhotné 32leté ženě v Orlové na Karvinsku místo glukózy dezinfekci. Žena později zemřela. Soud kvalifikoval čin jako usmrcení z nedbalosti a zdravotní sestře vyměřil rok vězení.

autoři: ova , Kateřina Kohoutová | zdroj: ČTK
Spustit audio